Wywiad z Steffie Woolhandler

źródło: Multinational Monitor

http://www.multinationalmonitor.org/mm2008/092008/interview-woolhandler.html

tłumaczenie: Andrzej Smosarski

Steffie Woolhandler jest współzałożycielką działającej na zasadach non-profit organizacji „Lekarze dla Narodowego Programu Zdrowia”,  skupiającej lekarzy, studentów medycyny i innych pracowników służby zdrowia, opowiadających się za krajowym programem ubezpieczeń zdrowotnych. Jest profesorem medycyny na Uniwersytecie Harvarda i współkierownikiem Harvard Medical School General Internal Medicine Fellowship Program.

Woolhandler jest współautorką książki Bleeding the Patient Dry: The Consequences of Corporate Healthcare (Wykrwawianie pacjenta: Konsekwencje korporacyjnej opieki zdrowotnej[1] (2001)).

Multinational Monitor: Ile osób w Stanach Zjednoczonych nie ma ubezpieczenia zdrowotnego?

MM: Jakie powoduje to skutki zdrowotne dla osób bez ubezpieczenia?

Woolhandler: Instytut Medycyny szacuje, że co roku z powodu braku ubezpieczenia zdrowotnego co roku umiera dodatkowo 18 tys. ludzi. Ponadto, ludzie pozbawieni ubezpieczenia mogą nie umrzeć, ale i tak zupełnie niepotrzebnie cierpią z powodu udaru, amputacji czy niewydolności nerek, a więc rzeczy, którym łatwo zapobiec stosując odpowiednią opiekę zdrowotną. USA mają wysoką śmiertelność niemowląt. Jest ona u nas blisko dwukrotnie wyższa niż w Szwecji. Dzieci te umierają lub rodzą się niepełnosprawne, ponieważ nie otrzymują potrzebnej opieki. Tak więc największe koszty należy liczyć w kategoriach ludzkiego cierpienia i utraty życia

MM: Jakie są koszty finansowe amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych?

Woolhandler: Stany Zjednoczone posiadają najbardziej kosztowny system opieki zdrowotnej, licząc na głowę obywatela. Na ochronę zdrowia wydajemy mniej więcej dwukrotnie więcej niż inne państwa rozwinięte. I oczywiście, wszystkie te państwa korzystają z niektórych form państwowej opieki zdrowotnej.

MM: Jakie koszty finansowe przynosi to obywatelom i ich rodzinom, przede wszystkim tym pozbawionym ubezpieczenia?

Woolhandler: Uważnie przyjrzeliśmy się przypadkom upadłości finansowej, aby zobaczyć, jaka część wszystkich amerykańskich bankructw nastąpiła z powodu chorób oraz opłat medycznych. Okazuje się, że mniej więcej połowa przykładów załamań finansowych w USA ma przynajmniej w części za przyczynę chorobę. Najbardziej zaskakującą kwestią wynikającą z naszego badania upadłości był fakt, że większość tych amerykańskich rodzin zepchniętych do bankructwa przez rachunki za usługi medyczne posiadała ubezpieczenie, przynajmniej na początku choroby, w wyniku której ono nastąpiło. Około 76 procent wszystkich obywateli, którzy popadli w bankructwo z powodów medycznych miało ubezpieczenie zdrowotne, kiedy po raz pierwszy zapadło na chorobę.

Istnieją dwie drogi, które doprowadziły ich do finansowego upadku.  Czasem ludzie są ubezpieczeni przez swój zakład pracy, ale chorują zbyt poważnie aby łączyć to z pracą lub też muszą przerwać pracę dla opieki nad ciężko chorym dzieckiem, a wtedy tracą ubezpieczenie zdrowotne. A więc mają ubezpieczenie, ale tracą je z  powodu choroby. W innym, bardzo częstym scenariuszu upadku finansowego, badania ukazują ludzi mających ubezpieczenie, zwykle prywatne, którzy jednak w przypadku choroby i tak bankrutują. Byli oni przez pełny czas objęci ubezpieczeniem, ale i tak doznali bankructwa w wskutek istnienia luk w jego działaniu – usług medycznych nim nie objętych, zasad współpłatności i potrąceń.

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne są wadliwym produktem. Z jednej strony, można je stracić, wtedy, gdy potrzebuje się go najbardziej – w trakcie trwania choroby. Z drugiej strony, nawet jeśli jest się w stanie utrzymać prywatne ubezpieczenie, luki w jego obowiązywaniu mogą i tak spowodować bankructwo.

MM: W jaki sposób obecny system ubezpieczeń prywatnych oddziałuje na lekarzy?

Woolhandler : Główną rzeczą związaną z prywatnymi ubezpieczeniami jest fakt, że istnieją dziesiątki, czasami setki różnych przepisów – reguł płatności i kwalifikowalności, które lekarze muszą uważnie śledzić. Często czują oni, że spędzają mnóstwo czasu na papierkowej robocie i załatwianiu spraw administracyjnych wynikających z ubezpieczeń prywatnych oraz istnienia wzajemnie wykluczających się przepisów.

Przejście do systemu Medicare-for-All  – jednego płatnika, krajowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego – oznaczałoby, że lekarze posiadaliby tylko jeden zestaw przepisów dotyczących płatności. Każdy chory automatycznie zostałby zakwalifikowany do otrzymania pomocy medycznej i nikt nie traciłby ubezpieczenia w wyniku choroby, w połowie drogi do wyleczenia. Dla lekarzy byłoby to z pewnością uproszczenie formalności oraz administracyjnej strony leczenia.

MM: Jednym z głównych argumentów przeciwko systemowi jednego płatnika jest okoliczność, że mógłby pociągać z sobą racjonowania opieki zdrowotnej. Jakie rodzaje racjonowania opieki funkcjonują w zarządzaniu opieką zdrowotną, w ramach obecnego systemu dla osób ubezpieczonych?

Woolhandler : W obecnym systemie zarządzania opieką zdrowotną obywatele są bardzo ograniczeni, co do tego, gdzie mogą z niej korzystać. To często jest problem. Na przykład, bardzo powszechny plan ubezpieczenia zdrowotnego z Bostonu uniemożliwia korzystanie ze szpitali klinicznych. Trzeba udać się do jednego z tańszych szpitali. To nie jest najlepszy sposób na dystrybucję zasobów. Szpitale kliniczne powinny służyć dla pacjentów cierpiących na choroby bardziej skomplikowane, podczas gdy szpitale komunalne powinny przyjmować pacjentów z bardziej powszechnymi schorzeniami, jeśli wiemy że dobrze sprawują one swoją opiekę. Jednak zgodnie z programem bostońskim, jeżeli płaci się więcej pieniędzy, można otrzymać pełne prawo korzystania ze wszystkich szpitali, łącznie z klinicznymi. Ale jeśli nie możesz sobie pozwolić na zapłacenie pełnej kwoty, utkwisz w szpitalu powszechnym, nawet jeśli masz chorobę, która byłaby lepiej leczona w szpitalu klinicznym. Szpitale powszechne wykonują wielką pracę z niektórymi rodzajami chorób, ale jeśli choruje się na rzadką lub skomplikowaną przypadłość, takie ograniczenia nie są dobrym pomysłem.

Oto główne formy ograniczeń, które ostatnio zostały wprowadzone wobec pacjentów na obszarze Bostonu. W innych momentach i w innych miejscach, było mnóstwo ograniczeń innego typu.

Myślę, że po pierwsze głównym sposobem racjonowania usług przez branżę ubezpieczeniową jest unikanie zapisywania ludzi chorych. Wiele firm ubezpieczeniowych działa tak, aby starać się uniknąć przypadków niosących ze sobą wysokie koszty, co oznacza unikanie osób, które chorowały w przeszłości. Na przykład w ostatnim czasie wiele się mówiło o kilku historiach osób nie mogących wykupić ubezpieczenia zdrowotnego ponieważ firma ubezpieczeniowa kupiła rejestry od aptek i odkryła, że wnioskujący o ubezpieczenie miał wypełnione recepty na leki antydepresyjne lub obniżające ciśnienie krwi. To podważa całą ideę ubezpieczeń. Ubezpieczenie ma być tam, gdzie jest choroba.

Kiedy firmy ubezpieczeniowe decydują się unikać chorych ludzi, wtedy nie odgrywają dłużej roli instytucji społecznie użytecznych.

MM: Jednym z pomysłów na poradzenie sobie z szybko rosnącymi kosztami jest, w ramach obecnego systemu, „zarządzanie choroba”. Co to jest zarządzanie chorobą jak i skuteczne jest ono jako strategia ograniczania kosztów?

Woolhandler: Zarządzanie chorobą  jest jedną z tych koncepcji, które w niektórych przypadkach i w pewnych warunkach są świetnymi rozwiązaniami. Ale została ona przekształcona i przerobiona w coś, co prawdopodobnie nie jest zbyt dobrą ideą.

Istnieje wiele dowodów na to, że w działaniach non-profit (nie dla zysku), gdzie celem organizacji jest zapewnienie lepszej opieki, jeśli korzysta się z zespołowego działania pracowników socjalnych i pielęgniarek aktywnie planujących i zarządzających leczeniem, pacjenci otrzymają lepszą opiekę, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych. Na przykład, jeśli pielęgniarka jest przypisana do pacjentów cierpiących na cukrzycę w celu pomocy w nauczaniu ich, sprawdzaniu co kilka tygodni poziomu cukry we krwi oraz  odpowiadaniu na ich pytania - wiemy, że takie podejście realizowane na zasadzie non-profit daje wyniki w postaci lepszej jakości opieki. Podobnie, istnieją bardzo dobre dowody na to, że – również w ramach działań non-profit - możliwość wzywania telefonicznego pielęgniarki do pacjentów z ciężką niewydolnością serca na podstawie częstych objawów i robienie wywiadów ustalających czy mają problemy z wydzielaniem płynów albo oddychaniem– może prowadzić do interwencji na początku choroby i pomóc ludziom uniknąć konieczności częstych pobytów w szpitalu. Taka jest właśnie idea zarządzania chorobą na zasadach non-profit, w której centrum leży interes pacjenta.

Co się dzieje, gdy firmy komercyjne otrzymają taką informację i stwierdzą: „Czemu nie zmienić tego w zyskowny biznes? Wynajmiemy trochę pielęgniarek do telefonowania do pacjentów i  lekarzy i zrobimy na tym pieniądze”. Okazuje się, że biznes nastawiony na zyski nie przynosi oszczędności.

Wiemy, że nie przynosi to oszczędności, ponieważ w ramach systemu Medicare[1] pojawił się pomysł, aby spróbować zarządzania chorobą. Wynajęto firmy prywatne aby zapisywały pacjentów do systemu. Po wielu miesiącach prób, stało się jasne, że komercyjne firmy zarządzające chorobą, nie przynoszą oszczędności finansowych.

Całkowicie opowiadam się za działaniem za pomocą zespołów – pielęgniarek, lekarzy, pracowników socjalnych, liderów wspólnot lokalnych – aby spróbować poprawić opiekę nad pacjentami. Jestem w pełni za planowaniem i tworzeniem harmonogramów opieki nad osobami cierpiącymi na złożone choroby. Ale to jest coś bardzo innego od tego co komercyjne firmy twierdzą na ten temat, a co prawdopodobnie nie jest wcale dobre dla pacjentów i w sposób oczywisty nie pozwala też zaoszczędzić żadnych środków.

MM: Zdrowotny plan Johna McCain'a składa się z trzech części: pierwszą są „opcje indywidualne” mające na celu zapewnienie obywatelom więcej możliwości zakupu polisy ubezpieczeniowej; drugą jest zwrócenie uwagi na krajowe programy kas ubezpieczeniowych dla tych, którzy w innym wypadku nie mogą być ubezpieczeni; trzecim aspektem są różne działania na rzecz kontroli kosztów. Na ile ten zestaw polityk odpowiada na obecne problemy?

Woolhandler: Polityka zwiększania możliwości dokonywania przez obywateli zakupów jest naprawdę bezwartościowa. Ludzie próbują teraz szukać różnych ofert ubezpieczeniowych. Problem w tym, że jeśli masz choroby takie jak cukrzyca, nie można uzyskać prywatnego ubezpieczenia w przystępnej cenie. A możliwość wyboru pomiędzy trzema albo sześcioma programami ubezpieczeń prywatnych planów, nie powoduje zmniejszenia kosztów ubezpieczenia zdrowotnego. Ten pomysł nie ma nic wspólnego z faktyczną poprawą dostępu do leczenia.

Druga kwestia dotyczy kas wysokiego ryzyka, do których osoba z cukrzycą, nie będąca w stanie uzyskać ubezpieczenia prywatnego, miałaby prawo się zwrócić. Istnieje wiele doświadczeń ze szczebla stanowego z kasami wysokiego ryzyka - nie funkcjonowały one dobrze. Są bardzo drogie i wymagają ogromnych dotacji podatników lub bardzo wysokiego poziomu składek ubezpieczeniowych. Większość z funduszy wysokiego ryzyka puli była zmuszona ograniczać liczbę zapisanych osób z powodu zbyt wysokich kosztów. Stanowe  doświadczenia z kasami wysokiego ryzyka wskazują, że nie rozwiążą one tego problemu.

Niedawno opublikowaliśmy wyniki badań, w których stwierdziliśmy, że prawie jedna trzecia wszystkich osób pozbawionych ubezpieczenia cierpi na przewlekłe choroby. Tak więc mówimy o sytuacji, w których naprawdę duża część wszystkich osób pozbawionych ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych może znajdować się w sytuacji zbyt wysokiego ryzyka, aby kwalifikować się do rutynowego zakupu ubezpieczenia i może okazać zmuszonymi do korzystania z pewnego rodzaju kas wysokiego ryzyka, jeśli pójdziemy w tym kierunku.

Nie sądzę, aby McCain zaproponował coś, co jest sensownym mechanizmem kontroli kosztów. Właściwie nie ma dowodów na to, że istnieje jakakolwiek kontrola kosztów przy stosowaniu zarządzania chorobą.

Nacisk na technologie informatyczne jest w pewnym sensie podobny do zarządzania chorobą. Oznacza to, że jeśli technologie informatyczne są właściwe zastosowane, pod właściwym nadzorem, mogą poprawić opiekę nad pacjentem. Ale nikt nigdy nie udowodnił, że technologia informacyjna zmniejsza koszty opieki zdrowotnej, z jednym małym wyjątkiem.  W stanie Indiana, gdzie był naprawdę dobry system non-profit, działający pod naprawdę dobrym zarządem, udało się zauważyć niewielki spadek kosztów testów laboratoryjnych. Ze wszystkich przeprowadzonych badań, był to jedyny przypadek, gdzie pojawił się dowód na jakiekolwiek oszczędności. Istnieją jeszcze inne badania, które nie wykazały żadnych  obniżek kosztów wynikających z zastosowania technologii informatycznych. Nie oznacza to jednak, że nie powinniśmy ich wprowadzać. Uczciwie wprowadzone, mogą pomóc polepszyć opiekę zdrowotną, ale nie przyniosą obniżki kosztów.

Każdy lubi mówić o zarządzaniu chorobą i technologiach informacyjnych, ponieważ wygląda to na proste sposoby, jak zaoszczędzić pieniądze. To jednak nie powoduje oszczędności środków i musimy wyzbyć się mniemania, że dokonamy tego w ten sposób.

MM: Obama mówi podobne rzeczy na temat kontroli kosztów, ale o wiele ważniejszą częścią jego propozycji jest poszerzenie zasięgu systemu ubezpieczeń publicznych. W jaki sposób mógłby się za to zabrać i dlaczego Pani jest wobec tego krytyczna?

Woolhandler: Obama powiedział, że zagwarantuje objęciem ubezpieczeniami zdrowotnymi dzieci i że zagwarantuje rodzicom możliwość ubezpieczania dzieci. Mówił również o rozszerzeniu Medicaid[3] i podobnych programów, które zostały obcięte pod rządami administracji Busha. Dla ubogich, Medicaid jest z pewnością lepszy niż nic. Ale widzieliśmy w ciągu ostatniej dekady liczne próby zmniejszenia liczby osób pozbawionych ubezpieczenia przez rozszerzanie Medicaid i cały ten wysiłek okazał się w rzeczywistości bezowocny.

On nie planuje rozszerzać ubezpieczeń na nikogo poza dziećmi. To jest cześć propozycji Hillary Clinton, ale Obama nie skupia się na indywidualnych ubezpieczeniach, sadzę, że słusznie. Myślę, że są one w rzeczywistości strasznym pomysłem.

Obama mówi także o uczynieniu dostępnymi programów podobnych do Medicare, do których dostęp można by kupować. Dla ludzi ubogich mogłoby to przypominać Medicaid. Zamożniejsi ludzie mieliby możliwość zakupienia dostępu do zbliżonego systemu.

Nie ma podstaw by sądzić, że to będzie działać. Myślę, że przemysł prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych nie pozwoli rządowi na uruchomienie programu, który rzeczywiście stanowiłby dla niego konkurencję. To nie tylko moja opinia. Jeżeli spojrzymy w przeszłość, to gdy rządy stanowe próbowały uruchomić programy publiczne równolegle do prywatnych, prywatni ubezpieczyciele interweniowali, aby zagwarantować, że ich jakość będzie niska, a zasięg ograniczony, ponieważ ta branża nie ma ochoty na konkurencję.

Myślę, że Obama pragnie mieć bardzo dobry program publiczny, który byłby lepszy niż programy firm prywatnych i bardziej od nich konkurencyjny. Jednak doświadczenie pokazało, że przemysł prywatnych ubezpieczycieli nie pozwoli mu na to.

MM: Wielu zwolenników planu Obamy twierdzi wręcz przeciwnie – że jest to najlepsze, co można osiągnąć, biorąc pod uwagę siłę polityczną branży prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych.

Woolhandler : Oni w rzeczywistości mówią, że to jest politycznie możliwe, co może być prawdą lub nie. Problem polega na tym, że jest to ekonomicznie niewykonalne. Jeśli spróbujemy powiększyć zasięg ubezpieczeń, pozostawiając w środku systemu sektor prywatny, to wtedy okaże się to niewiarygodnie drogim rozwiązaniem. Konieczne stanie się wówczas dokładanie do systemu olbrzymich środków finansowych, co przeszkodzi objęciu systemem wszystkich.

Głównym powodem jest to, że przemysł prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych narzuca systemowi ochrony zdrowotnej olbrzymie obciążenia finansowe. Koszty administracyjne służby zdrowia w USA stanowią około 31 % całkowitych wydatków na służbę zdrowia. W jednym z krajów z monopolistycznym płatnikiem ubezpieczeń, koszty te stanowią około 16,5 % wydatków. Oszczędności na administracji możliwe do uzyskania dzięki zmianie systemu z posiadającego wielu płatników na posiadający jednego płatnika wynoszą mniej więcej 350 miliardów dolarów rocznie. Oznacza to, że przechodząc od obecnego zdecentralizowanego gdy chodzi o płatności prywatnego systemu ubezpieczeń do nie nastawionego na zysk systemu pojedynczego zleceniodawcy, ma się pewność uzyskania oszczędności w wysokości około 350 miliardów dolarów.

Uważamy, że pieniądze te powinny pozostać w systemie ochrony zdrowia. Naszym zdaniem należy wziąć owe 350 miliardów dolarów w gotówce z kosztów administracyjnych i użyć ich do objęcia systemem osób bez ubezpieczenia oraz zwiększenia zakresu ubezpieczeń dla osób, które mają je tylko częściowo. System pojedynczego płatnika pozwala rozszerzyć zasięg ubezpieczeń zdrowotnych bez wzrostu wydatków.

Ten rodzaju program, jaki proponuje Obama jest bardzo bliski planom, które zostały zaakceptowane i były częściowo realizowane na poziomie stanowym tylko do czasu, gdy  upadły z powodu zbyt wysokich kosztów. Plan Obamy będzie miał dokładnie taki sam problem. Oznacza to, że jeśli wprowadzi się ten program, pozostawi się dalej marnotrawstwo środków powodowane przez prywatnych ubezpieczycieli. Próba objęcia większej części społeczeństwa systemem ubezpieczeń zdrowotnych zakończy się dodawaniem coraz to nowych miliardów dolarów i to przestanie być ekonomicznie wykonalne.

W rzeczywistości, zwolennicy planu Obamy mówią: „staramy się stworzyć polityczne warunki dla planu”, ale pomijają zupełnie ekonomiczny aspekt problemu. Ja po prostu nie wierzę, że to mogłoby się udać w dłuższym okresie czasu. USA nie powinny ponosić żadnych dodatkowych wydatków na opiekę zdrowotną. Wydajemy i tak mnóstwo, więc potrzebujemy wydawania tych pieniędzy w sposób bardziej rozumny.

MM: Czy uważa Pani, że te słabości od razu zapobiegną wprowadzeniu tego programu czy też raczej spodziewa się Pani jego upadku po pewnym czasie od wdrożenia?

Woolhandler: Spoglądając w przeszłość widzimy, że plany takie wprowadzano na poziomie stanowym, zazwyczaj w okresie gospodarczego boomu. Stany te inicjowały skomplikowane programy powodujące olbrzymie wydatki publiczne, wkładając znacznie więcej pieniędzy w system ochrony zdrowia, stosując pewne rodzaje tymczasowego rozszerzenia systemu  Medicaid, ale w ciągu roku czy dwóch sprawa upadała, bo koszty były zbyt wysokie i było to ekonomicznie nie do utrzymania. Skoro tylko uderzała kolejna recesja, te same stany stwierdzały: „To jest zbyt drogie, nie jesteśmy w stanie utrzymać dotowania planów, nie możemy wprowadzać indywidualnych i pracowniczych ubezpieczeń, ponieważ pracodawcy i obywatele nie mogą sobie na to pozwolić." Gdy uderzała recesja, programy te były anulowane.

Ten schemat cały czas się powtarza.

Tak stało się w Massachusetts w roku 1998. Wraz z poszerzeniem Medicaid mieliśmy tam zarówno ubezpieczenia pracownicze, jak i indywidualne. Podobnie było w stanach Oregon, Tennessee i Minnesota w roku 1992. Tak było też w stanie Waszyngton w roku 1993. Ja myślę, że obserwujemy początek tego samego procesu, który miał miejsce w roku 2006 w Massachusets.

Czy na szczeblu federalnym da się to wprowadzić, a dopiero potem upadnie, czy też polityka Obamy poniesie fiasko jeszcze przed wprowadzeniem w życie?  Nie wiem. Wiem jednak, że plan Obamy jest po prostu ekonomicznie nie do wykonania. Jedynym mechanizmem, który chce on wprowadzić dla zwiększenia zakresu ubezpieczenia jest dodawanie większych pieniędzy, a koszty końcowe, które on przedstawia są naprawdę śmieszne.

MM: Skoro pomysł na wprowadzenie monopolistycznego zleceniodawcy stoi wobec  poważnych przeszkód politycznych, wynikających z założenia o konieczności likwidacji  prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, to czy istnieją jakieś stopniowe reformy, które przybliżą nas w tamtą stronę?

Woolhandler : Jedynym stopniowym rozwiązaniem jest objęcie całej opieki szpitalnej systemem jednego płatnika, a następnie rozszerzanie tego systemu na pozostałe elementy opieki zdrowotnej. Tak właśnie zrobiono w Saskatchewan. Na początku przyjęto tam system pojedynczego zleceniodawcy, który objął wszystkie szpitale, a następnie – kilka lat później – wszystko.

To zadziała, jeśli obejmie to cały sektor w jednym czasie, bo wtedy pojawią się oszczędności. Ta rzecz nie zacznie funkcjonować, jeśli będziemy łatać system to tu, to tam, bo wówczas nie będzie żadnych oszczędności w wydatkach na administracji.

MM: A co z rozszerzeniem zasięgu Medicare na innych grup wiekowych – powiedzmy poniżej 55 lat, czy na wszystkie dzieci?

Woolhandler: Medicare z podziałem na grupy wiekowe stanowi o wiele lepszy pomysł  niż większość tego, co do tej pory proponowano. Byłby to rozwój publicznego systemu opieki zdrowotnej, który nie jest doskonały, ale jest administracyjnie wydajny i sprawiedliwy w odniesieniu do kwestii dostępu do opieki. Ale tak naprawdę, w tej chwili tej chwili ta propozycja nie pada.